別紙様式１（第１１条第１項関係）
派遣依頼書（ 新規・更新 ）
令和 年 月 日
工学系技術センター長 殿
事業体等名
責任者名 ○ ○ ○ ○
下記のとおり依頼いたしますので、技術職員の派遣方よろしくお願いいたします。
なお、技術職員が業務に必要とする什器類、パソコン等は、当方で用意します。
記
１．業務内容
①
②
③
２．派遣が必要な理由及び実施計画
３．業務場所・連絡先
４．派遣希望期間
令和 年 月 日 ～ 令和 年 月 日
□ 全期間 □ 上記期間の内 回（1回 時間程度）
５．その他（派遣を希望する技術職員の資格、人数等）
※令和７年度以降の予定・希望等を、こちらの欄に必ずご記入ください。
（例：①令和○年に、これまで派遣されていた者が退職予定。後任必ず必要。
②令和○年に、△△機器を破棄した後は、派遣不要。 等）